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Impianti dentali con poco osso: è ancora possibile?
Molte persone rinunciano agli impianti perché hanno ricevuto l’informazione di non avere abbastanza osso. In realtà, “poco osso” non rappresenta una diagnosi completa. È necessario comprendere dove manca l’osso, quanto volume è rimasto, quale densità presenta e quale tipo di protesi deve essere sostenuta.
In alcuni casi è possibile utilizzare l’osso residuo attraverso un posizionamento implantare differente. In altri sono necessarie procedure di rigenerazione. Nelle atrofie più severe possono essere valutati impianti speciali, ma solamente dopo un’analisi specialistica.
La disponibilità di osso deve essere studiata con una CBCT, perché una radiografia bidimensionale non permette di misurare correttamente larghezza, inclinazione e rapporto con le strutture anatomiche.
Perché l’osso si riduce?
L’osso alveolare sostiene le radici dei denti. Dopo la perdita di un dente, l’area non riceve più lo stesso stimolo funzionale e può andare incontro a progressivo riassorbimento.
La riduzione può essere più marcata quando:
- i denti mancano da molti anni;
- sono presenti infezioni;
- si è verificata una malattia parodontale;
- sono state eseguite estrazioni traumatiche;
- precedenti impianti sono falliti;
- sono presenti protesi mobili da lungo tempo;
- esistono caratteristiche anatomiche individuali.
Nel mascellare superiore posteriore, il problema può essere associato anche all’espansione del seno mascellare. Nella mandibola posteriore, invece, la posizione del nervo può limitare la lunghezza disponibile per gli impianti.
Come si misura l’osso disponibile?
La valutazione inizia con una visita clinica. Il dentista esamina gengiva, forma della cresta, denti residui e rapporto tra le arcate.
La CBCT permette di misurare tridimensionalmente:
- altezza ossea;
- larghezza della cresta;
- inclinazione;
- densità indicativa;
- posizione dei seni;
- nervi;
- cavità nasali;
- infezioni;
- eventuali impianti preesistenti.
La scansione deve essere analizzata insieme al progetto protesico. Avere osso sufficiente per inserire una vite non significa necessariamente che quella posizione sia adatta a sostenere il futuro dente.
All-on-4 quando c’è poco osso
Il protocollo All-on-4 è spesso associato ai pazienti con riduzione ossea, perché gli impianti posteriori possono essere inclinati per sfruttare aree anatomiche più favorevoli.
L’inclinazione può contribuire ad aumentare la distanza tra i punti di supporto e a evitare, in casi selezionati, alcune procedure rigenerative posteriori.
Le revisioni scientifiche hanno riportato risultati favorevoli per le protesi complete sostenute da una combinazione di impianti assiali e inclinati, senza differenze clinicamente rilevanti rispetto agli impianti diritti in molti degli esiti valutati.
Tuttavia, All-on-4 non elimina il bisogno di osso. Ognuno dei quattro impianti deve raggiungere un ancoraggio adeguato. Se anche nelle zone anteriori il volume è insufficiente, può essere necessario modificare il piano.
Impianti corti
Gli impianti corti vengono progettati per essere inseriti in aree con altezza ossea limitata. Possono ridurre la necessità di procedure verticali complesse in alcuni pazienti.
La loro indicazione dipende da diametro, qualità dell’osso, posizione, carico e tipo di protesi. Non sono semplicemente versioni più piccole da utilizzare ogni volta che manca osso.
Negli interventi per un’intera arcata, gli impianti corti possono essere combinati con impianti standard in base all’anatomia. Il progetto deve valutare attentamente distribuzione e rapporto tra corona e impianto.
Rigenerazione ossea guidata
La rigenerazione ossea guidata viene utilizzata per ricostruire aree in cui la cresta non presenta volume sufficiente. Il chirurgo può utilizzare biomateriali, osso del paziente, membrane o una combinazione di questi elementi.
La rigenerazione può essere eseguita prima degli impianti o, in difetti selezionati, contemporaneamente.
La scelta dipende dalla dimensione e dalla forma del difetto. Una piccola carenza orizzontale è diversa da una perdita tridimensionale estesa.
La rigenerazione può aumentare durata, costi e complessità del trattamento. Deve quindi essere proposta quando il beneficio atteso giustifica la procedura, confrontandola con eventuali alternative.
Rialzo del seno mascellare
Quando manca osso nella zona posteriore superiore, può essere valutato il rialzo del seno mascellare.
La procedura crea spazio per nuovo volume osseo sotto la membrana del seno. In base all’altezza residua, gli impianti possono essere inseriti nello stesso intervento oppure dopo la guarigione.
Il rialzo del seno non è necessario in tutti i casi con poco osso superiore. Un protocollo con impianti inclinati o una distribuzione differente può talvolta evitarlo, mentre in altre situazioni la rigenerazione rimane la scelta più appropriata.
Impianti zigomatici nei casi severi
Gli impianti zigomatici sono impianti più lunghi che ottengono ancoraggio nell’osso zigomatico. Sono utilizzati soprattutto nelle atrofie severe del mascellare superiore, nei fallimenti di precedenti ricostruzioni o quando determinate condizioni rendono problematiche le procedure tradizionali.
Il consenso ITI identifica l’atrofia o la carenza ossea mascellare tra le principali indicazioni. I dati di lungo periodo analizzati nel consenso riportano risultati favorevoli, ma la tecnica è complessa e deve essere eseguita da équipe con formazione ed esperienza specifica.
Gli impianti zigomatici non devono essere considerati la soluzione standard per chiunque abbia poco osso. Devono essere confrontati con rigenerazione, impianti convenzionali, impianti corti e protesi rimovibili.
Impianti pterigoidei e altre strategie
In determinate riabilitazioni del mascellare superiore possono essere valutati impianti pterigoidei, che utilizzano l’osso della regione posteriore. Anche questa è una tecnica avanzata e dipende dall’anatomia e dall’esperienza chirurgica.
Altre strategie possono includere:
- impianti di diametro ridotto;
- modifica dell’inclinazione;
- riduzione dell’estensione della protesi;
- protesi rimovibile su impianti;
- combinazione di tecniche.
L’obiettivo non è inserire il maggior numero possibile di impianti, ma costruire un supporto sicuro, pulibile e compatibile con l’anatomia.
Si possono avere denti fissi senza innesto osseo?
In alcuni pazienti sì. Impianti inclinati, corti o distribuiti in aree con osso residuo possono permettere di evitare innesti estesi.
In altri casi, evitare completamente la rigenerazione significherebbe inserire gli impianti in posizioni sfavorevoli o costruire una protesi poco prevedibile. In queste situazioni, una procedura rigenerativa può essere la scelta più razionale.
Qualsiasi comunicazione che prometta “impianti senza osso e senza innesti per tutti” dovrebbe essere valutata con prudenza. La fattibilità può essere stabilita solamente dopo una scansione tridimensionale.
Poco osso e carico immediato
La presenza di osso ridotto non esclude automaticamente il carico immediato, ma rende ancora più importante ottenere sufficiente stabilità primaria.
Il carico immediato richiede che gli impianti resistano ai micromovimenti durante la guarigione. Il clinico valuta stabilità individuale, distribuzione degli impianti, rigidità della protesi e forze masticatorie.
Quando questi criteri non sono soddisfatti, può essere più sicuro attendere l’osteointegrazione. Il paziente può utilizzare una soluzione provvisoria alternativa durante la guarigione.
Poco osso e parodontite
La perdita ossea può derivare da una precedente parodontite. Prima degli impianti è necessario controllare l’infiammazione e stabilizzare la salute orale.
Una storia di parodontite non esclude automaticamente il trattamento, ma può aumentare la necessità di monitoraggio e mantenimento. Anche il fumo è associato a risultati implantari meno favorevoli e deve essere discusso durante la pianificazione.
La protesi finale deve permettere una pulizia efficace. Un trattamento tecnicamente riuscito può essere compromesso nel tempo se la struttura non è accessibile o se il paziente non segue il programma di igiene.
Quali informazioni deve ricevere il paziente?
Prima di accettare il trattamento, il paziente dovrebbe conoscere:
- quantità e posizione dell’osso disponibile;
- motivo della tecnica proposta;
- alternative possibili;
- necessità di rigenerazione;
- numero e posizione degli impianti;
- possibilità reale di carico immediato;
- tipo di protesi provvisoria;
- materiale definitivo;
- tempi di guarigione;
- rischi e manutenzione.
È utile richiedere un piano scritto e conservare CBCT, radiografie, documenti implantari e dettagli dei componenti utilizzati.
Come scegliere tra rigenerazione e tecniche alternative?
La decisione deve considerare prevedibilità, invasività, durata, costi, anatomia ed esperienza dell’équipe.
Una rigenerazione può permettere di ricostruire un’anatomia più favorevole, ma richiede guarigione e comporta una procedura aggiuntiva.
Gli impianti inclinati possono ridurre il bisogno di innesti in casi selezionati, ma richiedono un preciso progetto protesico.
Gli impianti zigomatici possono offrire una soluzione nelle atrofie mascellari severe, ma appartengono alla chirurgia avanzata.
La soluzione migliore è quella che raggiunge un equilibrio tra sicurezza biologica, funzione, manutenzione e aspettative del paziente.
Conclusione
Avere poco osso non significa necessariamente dover rinunciare agli impianti dentali. Oggi esistono differenti possibilità: All-on-4 con impianti inclinati, impianti corti, rigenerazione ossea, rialzo del seno e, nei casi più severi, impianti zigomatici.
Non tutte le tecniche sono adatte a tutti. La scelta richiede CBCT, visita specialistica e progettazione della protesi finale.
Il primo passo è ottenere una diagnosi precisa, comprendere le alternative e scegliere un percorso che non consideri solamente la rapidità dell’intervento, ma soprattutto la stabilità e la mantenibilità del risultato nel tempo.
