Meglio All-on-4 o All-on-6? La risposta dipende dal paziente

Chi deve sostituire tutti i denti di un’arcata spesso si domanda: meglio All-on-4 o All-on-6? La risposta più corretta è che non esiste una soluzione migliore in assoluto. Esiste il protocollo più adatto alla situazione anatomica, clinica e protesica del singolo paziente.

All-on-4 utilizza quattro impianti per sostenere una protesi completa, mentre All-on-6 ne utilizza sei. Entrambi possono essere impiegati per realizzare denti fissi in pazienti completamente edentuli o con denti non più recuperabili.

Secondo il consenso scientifico dell’International Team for Implantology, quattro impianti adeguatamente distribuiti rappresentano il numero minimo raccomandato per sostenere una protesi fissa completa in un unico pezzo. L’aggiunta di ulteriori impianti può offrire diverse opzioni protesiche e deve essere valutata anche considerando le conseguenze di un’eventuale complicazione futura.

Quando può essere preferibile All-on-4?

All-on-4 può essere una buona soluzione quando quattro impianti possono essere inseriti in posizioni favorevoli, raggiungendo una stabilità adeguata e una corretta distribuzione lungo l’arcata.

Il protocollo è spesso associato all’utilizzo di impianti posteriori inclinati. Questa configurazione può consentire di sfruttare meglio l’osso disponibile anteriormente, evitare strutture anatomiche delicate e ridurre l’estensione posteriore della protesi.

Può quindi essere preso in considerazione quando:

• il volume osseo posteriore è limitato;
• si vuole evitare una rigenerazione estesa, quando clinicamente possibile;
• quattro impianti possono raggiungere una stabilità sufficiente;
• il progetto protesico permette una distribuzione adeguata;
• il paziente è idoneo al protocollo chirurgico e al carico previsto.

Le evidenze disponibili indicano che l’uso combinato di impianti assiali e inclinati può rappresentare una modalità prevedibile per le riabilitazioni complete, purché la selezione del paziente e la pianificazione siano corrette.

All-on-4 non deve essere considerato una soluzione “ridotta” solo perché utilizza meno impianti. Ogni impianto ha un ruolo importante nel sostegno della protesi. Di conseguenza, posizione, stabilità e collegamento rigido della struttura devono essere pianificati con particolare precisione.

Quando può essere preferibile All-on-6?

All-on-6 può essere valutato quando l’arcata offre volume osseo sufficiente per collocare sei impianti in posizioni corrette. I due impianti aggiuntivi possono ampliare la base di sostegno e aumentare le possibilità di progettazione della protesi.

Può essere preferito quando:

• il mascellare superiore presenta osso sufficiente;
• il paziente esercita forze masticatorie elevate;
• si desidera distribuire il carico su più impianti;
• il progetto prevede una protesi più estesa;
• si vuole mantenere una maggiore flessibilità in caso di problemi futuri;
• l’anatomia consente sei posizioni implantari senza interventi sproporzionati.

Il vantaggio teorico di una maggiore distribuzione non significa che sei impianti garantiscano automaticamente maggiore successo. Se due impianti aggiuntivi vengono inseriti in posizioni sfavorevoli o con stabilità insufficiente, il numero più elevato non compensa una pianificazione inadeguata.

Gli studi comparativi hanno mostrato elevate percentuali di sopravvivenza per entrambi i protocolli e non hanno generalmente trovato una superiorità clinica universale di uno rispetto all’altro.

Arcata superiore e inferiore: la scelta può cambiare

La stessa persona potrebbe ricevere un protocollo diverso nell’arcata superiore e in quella inferiore. Questo avviene perché mascella e mandibola hanno caratteristiche anatomiche differenti.

L’osso mandibolare anteriore è spesso più compatto, anche se devono essere rispettati il nervo alveolare inferiore e gli altri limiti anatomici. Nel mascellare superiore, invece, la densità può essere inferiore e il volume posteriore può essere limitato dalla presenza dei seni mascellari.

Per questo motivo, il clinico potrebbe ritenere adeguati quattro impianti in una mandibola favorevole e preferirne sei nel mascellare superiore, oppure adottare una configurazione diversa in base alla scansione tridimensionale. Non esiste una regola automatica valida per tutti.

Il ruolo della qualità dell’osso

Non conta solamente quanto osso è presente, ma anche la sua qualità. Un volume apparentemente sufficiente può presentare densità ridotta, mentre una cresta più limitata può offrire aree localizzate adatte all’ancoraggio implantare.

La stabilità ottenuta al momento dell’intervento influenza anche la possibilità di realizzare il carico immediato. La letteratura sottolinea che la stabilità primaria dipende da numerosi fattori, tra cui anatomia ossea, preparazione del sito, geometria dell’impianto e tecnica chirurgica.

Se uno o più impianti non raggiungono una stabilità adeguata, il piano può essere modificato. Il dentista potrebbe evitare il carico immediato, escludere temporaneamente un impianto dalla protesi o scegliere una fase di guarigione differente.

Il bruxismo influenza la scelta?

Il bruxismo, cioè il serramento o digrignamento dei denti, può aumentare le forze trasmesse alla protesi e ai componenti implantari. Non rappresenta automaticamente un’esclusione dal trattamento, ma deve essere considerato nel progetto.

In un paziente con forze elevate possono essere valutati il numero e il diametro degli impianti, la distribuzione, il materiale protesico, l’occlusione e l’uso di una protezione notturna. In alcuni casi il clinico può preferire un numero maggiore di impianti, ma la decisione non deve basarsi esclusivamente sulla presenza del bruxismo.

Cosa succede se un impianto ha un problema?

Questo è uno degli aspetti più importanti nel confronto. In una protesi sostenuta da quattro impianti, la perdita di uno dei punti di appoggio può avere un impatto maggiore sulla stabilità dell’intera struttura e richiedere una revisione del piano.

Con sei impianti, a seconda della posizione e del progetto protesico, può esserci una maggiore possibilità di gestione. Tuttavia, non sempre la protesi può continuare a funzionare senza interventi: il dentista deve valutare carichi, collegamenti e integrità degli altri impianti.

Il consenso ITI invita espressamente a considerare l’effetto di una futura perdita implantare quando si sceglie il numero degli impianti.

È meglio scegliere in base al prezzo?

Il prezzo è un elemento importante, ma non dovrebbe determinare da solo la scelta tra All-on-4 e All-on-6. Il protocollo più economico all’inizio potrebbe non essere il più adeguato per una specifica anatomia; allo stesso modo, il protocollo con più impianti potrebbe comportare costi aggiuntivi senza offrire un beneficio clinico proporzionato.

Un preventivo dovrebbe distinguere chiaramente:

• fase chirurgica;
• impianti e componenti;
• protesi provvisoria;
• protesi definitiva;
• eventuale rigenerazione;
• controlli;
• manutenzione;
• gestione delle complicazioni.

È inoltre importante verificare se il prezzo comunicato si riferisce a una sola arcata o a entrambe e se riguarda esclusivamente la prima fase.

Quale richiede più tempo?

Il numero di impianti non determina automaticamente la durata complessiva del trattamento. I tempi dipendono da estrazioni, guarigione dei tessuti, necessità di rigenerazione, stabilità implantare e protocollo di carico.

Entrambe le soluzioni possono, nei casi selezionati, prevedere una protesi provvisoria fissa in tempi brevi. La protesi definitiva viene normalmente realizzata dopo la fase biologica necessaria e dopo aver controllato la risposta degli impianti e dei tessuti.

L’importanza del progetto protesico

Un trattamento implantare completo dovrebbe essere pianificato partendo dal risultato finale desiderato. Prima di decidere dove inserire gli impianti, bisogna stabilire posizione dei denti, supporto delle labbra, dimensione della protesi, linea del sorriso, fonetica e accesso per l’igiene.

Questa pianificazione “protesicamente guidata” aiuta a evitare impianti inseriti in posizioni difficili da restaurare o pulire. La letteratura e le linee guida per la prevenzione delle patologie peri-implantari evidenziano l’importanza di una posizione tridimensionale corretta e di un progetto che permetta una buona igiene.

Meglio All-on-4 o All-on-6: esempi pratici

Un paziente con atrofia posteriore, osso favorevole anteriormente e necessità di limitare procedure rigenerative può essere orientato verso All-on-4.

Un paziente con osso sufficiente lungo tutta l’arcata, elevate esigenze funzionali e possibilità di collocare sei impianti in posizioni ideali può essere orientato verso All-on-6.

Un altro paziente potrebbe non essere candidato immediato a nessuno dei due protocolli e avere bisogno di una procedura rigenerativa o di una soluzione alternativa.

Questi esempi mostrano perché non è possibile scegliere correttamente attraverso una fotografia o un prezzo pubblicitario.

Quali esami servono per scegliere?

La valutazione comprende normalmente:

1. anamnesi medica;
2. visita della bocca e delle gengive;
3. esame dei denti residui;
4. radiografia panoramica;
5. CBCT tridimensionale;
6. scansione intraorale o impronta;
7. analisi dell’occlusione;
8. valutazione estetica e fonetica.

Solo dopo queste fasi è possibile stabilire il numero, la posizione e il tipo di impianti, oltre al protocollo protesico.

Conclusione

Meglio All-on-4 o All-on-6? All-on-4 può essere la scelta corretta quando quattro impianti ben distribuiti offrono un sostegno adeguato e consentono di sfruttare in modo intelligente l’osso disponibile. All-on-6 può essere preferito quando l’anatomia permette di ampliare la distribuzione del supporto e il progetto protesico beneficia di due impianti aggiuntivi.

La soluzione migliore non è quella con il numero più alto o più basso, ma quella progettata sulla base di diagnosi, anatomia e obiettivi individuali.